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《紹興市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》政策解讀

為進(jìn)一步適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管新形勢(shì)，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，鼓勵(lì)廣大人民群眾積極舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號(hào)）、《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)浙江省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2023〕10 號(hào)）等文件精神，紹興市醫(yī)保局、紹興市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)《紹興市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：

一、制定背景

2019年4月19日，市醫(yī)保局、市財(cái)政局聯(lián)合制定了《紹興市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》。隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作深入推進(jìn)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律、法規(guī)不斷完善。2021年5月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》施行，醫(yī)保行政部門監(jiān)管范圍進(jìn)一步拓寬；2022年3月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》施行，明確將所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榧{入舉報(bào)范圍。

為適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢(shì)，鼓勵(lì)群眾共同守護(hù)好醫(yī)?；鸢踩?，國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》；新獎(jiǎng)勵(lì)辦法印發(fā)后，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)《浙江省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》；根據(jù)上級(jí)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，作出《紹興市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）。

二、制定過(guò)程

起草《紹興市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》（征求意見(jiàn)稿）后，9月20日，我局征求了市財(cái)政局和各縣（市）醫(yī)療保障局、市局各分局的意見(jiàn)。10月10日—18日，通過(guò)官方網(wǎng)站向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。其中市財(cái)政局無(wú)意見(jiàn)；收到各區(qū)、縣（市）意見(jiàn)1條，采納1條；收到網(wǎng)上征集意見(jiàn)0條。10月26日，經(jīng)局長(zhǎng)辦公會(huì)議審議通過(guò)，與市財(cái)政局會(huì)簽后印發(fā)。

三、篇章結(jié)構(gòu)

《實(shí)施細(xì)則》共六章二十三條，主要解決獎(jiǎng)勵(lì)范圍、獎(jiǎng)勵(lì)條件、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題。嚴(yán)格規(guī)范舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)程序規(guī)則，加大舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)和保護(hù)力度，具體如下：

第一章，總則，共6條。介紹了實(shí)施辦法制定的依據(jù)、適用范圍、轄區(qū)管理、獎(jiǎng)勵(lì)原則及經(jīng)費(fèi)保障。

第二章，獎(jiǎng)勵(lì)條件，共2條。明確了符合獎(jiǎng)勵(lì)條件和不予獎(jiǎng)勵(lì)情形。

第三章，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，共4條。對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)最高總額、案值定義、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放規(guī)則作出規(guī)定。

第四章，獎(jiǎng)勵(lì)程序，共5條。對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)啟動(dòng)程序、終止程序進(jìn)行說(shuō)明，明確了獎(jiǎng)勵(lì)的告知形式、領(lǐng)取形式和資金的支付方式。

第五章，監(jiān)督管理，共4條。規(guī)定了醫(yī)保行政部門和舉報(bào)人的責(zé)任以及獎(jiǎng)勵(lì)程序撤銷、終止的情形。

第六章，附則，共2條。主要明確《細(xì)則》的解釋權(quán)和生效日期，原（試行）通知同步廢止。

四、重點(diǎn)內(nèi)容

1.不予獎(jiǎng)勵(lì)情形

規(guī)定了以下不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形：“舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；舉報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形?！?/span>

2.擴(kuò)大獎(jiǎng)勵(lì)范圍

擴(kuò)大群眾舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)范圍，把反映涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)的予以獎(jiǎng)勵(lì)，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督對(duì)打擊違法違規(guī)行為的重要作用，切實(shí)織密基金監(jiān)管網(wǎng)，有效構(gòu)建社會(huì)共治格局。

3.提高獎(jiǎng)勵(lì)金額

積極鼓勵(lì)、引導(dǎo)群眾參與社會(huì)監(jiān)督。提高了獎(jiǎng)勵(lì)上限，根據(jù)直接證據(jù)、部分證據(jù)、有一定價(jià)值線索，劃分三個(gè)等級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額分別為案值的5%、3%和1%，案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。每起案件的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額上限由10萬(wàn)元提升至20萬(wàn)元。

4.延長(zhǎng)領(lǐng)獎(jiǎng)時(shí)限

為方便舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)資金，獎(jiǎng)勵(lì)通知的告知方式可通過(guò)郵寄或電子郵件、短信、微信等形式，告知日期分別以發(fā)出的郵戳或電子郵件、短信、微信發(fā)出日期為準(zhǔn)，將舉報(bào)人的領(lǐng)獎(jiǎng)時(shí)限自收到領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起30天延長(zhǎng)至2個(gè)月。

解讀機(jī)關(guān)：紹興市醫(yī)療保障局

解讀人員：呂丹、李攀攀

聯(lián)系方式：89115877

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來(lái)源：越牛新聞

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